Iedereen wil oud worden, maar niemand wil oud ZIJN – Youp van ’t Hek.

Curry-kruid beter tegen dementie dan antipsychoticum

Onder ouderen in India komt dementie heel weinig voor. Wetenschappers denken nu dat ze ontdekt hebben hoe dat komt: door curcumine. Dat is het belangrijkste ingrediënt van kurkuma of koenjit (geelwortel), dat in veel Indiase curry’s en ook Indonesische gerechten zit. Het bevordert de groei van nieuwe zenuwcellen in de hersenen. De nieuwe vezels vormen een bypass van de bestaande verbindingen die, bij de ziekte van Alzheimer, door zogeheten amyloïde plaques zijn beschadigd. Dat zeggen Zweedse onderzoekers van de Linköping-universiteit, die kurkuma hebben getest op fruitvliegjes1.
Daarentegen zijn sommige antipsychotica, die aan dementiepatiënten vaak gegeven worden als een soort paardenmiddel, voor 1 procent van de gebruikers dodelijk. In Engeland is aangetoond dat 180.000 mensen in een verpleeghuis of ziekenhuis een antipsychoticum krijgen en jaarlijks sterven er 1800 van hen vanwege dat gebruik.
Een nieuw onderzoek aan de Harvard Medical School heeft een lijst opgeleverd met de meest lethale antipsychotica. De ergste blijkt haloperidol te zijn, verkocht onder de naam Haldol, en de minst kwade van deze groep boosdoeners is quetiapine (Seroquel).
1PLoS ONE, 2012; 7: e31424

Astaxanthine, het supersupplement tegen veroudering

Hoewel het nog te vroeg is voor een definitieve conclusie, is er al wel bewijs dat deze antioxidant uit de zee doet wat hij claimt.

Een weinig bekende kleurstof van de oceaanbodem zorgt voor reuring in de wereld van de voedingssupplementen, vanwege de vermeende antiverouderingseigenschappen. Deze kleurstof is astaxanthine, een donkerrood pigment dat wordt geproduceerd door een microscopisch kleine alg. Hij wordt aangeprezen als ‘superoxidant’ en zou het antwoord zijn op elke denkbare kwaal: van rimpels tot dementie en gezichtsproblemen. Maar wordt dit bevestigd door de wetenschap?

Wat is astaxanthine?
Astaxanthine is een lid van de familie der carotenoïden en nauw verwant aan het bekendere bètacaroteen en luteïne. De rijkste bron hiervan is de micro-zeealg Haematococcus pluvialis, maar hij wordt ook gevonden in allerlei zeevoedsel, waaronder zalm, garnaal, kreeft en krab, waar hij verantwoordelijk is voor de typische roze tint.
Als carotenoïd is hij een krachtige antioxidant − een molecuul dat cellen kan beschermen tegen schade door instabiele moleculen, de zoheten ‘vrije radicalen’. Anders dan andere antioxidanten echter − die onder bepaalde omstandigheden ook mogelijk schadelijke pro-oxidatieve eigenschappen kunnen vertonen (bijvoorbeeld als andere antioxidanten ontbreken) − is astaxanthine een ‘zuivere’ antioxidant1.

Uit onderzoeken blijkt dat het antioxidante vermogen superieur is aan dat van andere carotenoïden als bètacaroteen, lycopeen en luteïne, evenals van vitamine E2. Bij de neutralisering van singletzuurstof, een zeer reactieve toestand van ongebonden zuurstof, is de potentie van astaxanthine honderd keer zo hoog als die van vitamine E3. Deze antioxidante eigenschappen, in combinatie met het vermogen om de bloed-hersenbarrière te passeren4, maken astaxanthine bij uitstek geschikt voor de preventie en behandeling van vele ziekten en gezondheidsproblemen. Omdat vooral de vorming van vrije radicalen en oxidatieve stress een sleutelrol spelen bij veroudering5 wordt astaxanthine door verkopers en fabrikanten aanbevolen als ‘supersupplement’ tegen veroudering.

Wetenschappelijk bewijs
Vele studies − waaronder ook verscheidene klinische onderzoeken − bewijzen dat het nutriënt heilzaam kan werken bij een groot aantal aandoeningen die met veroudering samenhangen.

Dementie
Een Japanse studie ontdekte dat astaxanthine de opbouw remt van zogenoemde fosfolipide peroxides (PLOOH). Daarvan is bekend dat er bij mensen met dementie abnormaal veel in de rode bloedcellen (erythrocyten) zitten. In deze gerandomiseerde dubbelblinde trial kregen dertig gezonde vrijwilligers in de leeftijd van 50-69 jaar twee weken lang dagelijks een astaxanthinesupplement (6 of 12 mg) of een placebo. Uit de resultaten bleek dat het PLOOH-gehalte in de erythrocyten met 40 tot 50 procent daalde in de groep die 6 tot 12 mg astaxanthine kreeg, terwijl er geen verandering was in de placebogroep. De onderzoekers concludeerden dat astaxanthine ‘zou kunnen bijdragen aan de preventie van dementie’6.

In een ander onderzoek − in dit geval een verkennend (exploratief) onderzoek − werd geconstateerd dat astaxanthinesupplementen wellicht kunnen helpen bij vergeetachtigheid en cognitieve achteruitgang op latere leeftijd7.

Visuele problemen
In een Japans onderzoek werd astaxanthine gegeven aan 22 personen van middelbare leeftijd en ouder met verschijnselen van ouderdomsverziendheid (presbyopie). Daarbij verliest de ooglens zijn vermogen om te focussen (accommoderen), waardoor het moeilijker wordt om dichtbij scherp te zien. De onderzoekers vonden een significante verbetering in oogaccommodatie nadat vier weken lang astaxanthine was geslikt8. Daarbij moet men wel bedenken dat het onderzoek was gesponsord door Fuji Chemical Industry (FCI), de fabrikant van het astaxantinesupplement AstaReal.

Een ander onderzoek − een Italiaans onderzoek van een jaar − wees uit dat het dagelijks gebruik van 4 mg astaxanthine in combinatie met andere carotenoïden en antioxidanten (180 mg vitamine C, 30 mg vitamine E, 22,5 mg zink, 1 mg koper, 10 mg luteïne en 1 mg zeaxanthine) de oogfunctie van patiënten met leeftijdgebonden maculadegeneratie verbeterde9.

Huidveroudering
Vele onderzoeken wijzen erop dat astaxanthine een natuurlijke bescherming biedt tegen de schadelijke ultraviolette (UV-)straling van de zon, de hoofdoorzaak van vroegtijdige huidveroudering. Een recent laboratoriumonderzoek wees uit dat het beschermende effect van astaxanthine tegen oxidatieve schade aan menselijke huidcellen door UV-straling superieur was aan dat van de carotenoïden canthaxanthine en bètacaroteen10. In een ander laboratoriumonderzoek werd gevonden dat astaxanthine de door blootstelling aan UVA-straling verhoogde productie vertraagt van de enzymen matrix-metalloproteïnase-1 (MMP-1) en huidfibroblast-elastase (SFE). Omdat deze enzymen zowel het huidcollageen als de elastinevezels en het bindweefsel afbreken, kwamen de onderzoekers tot de hypothese dat astaxanthine een significante bescherming zou kunnen bieden tegen het rimpelen en uitzakken van de huid11.

Nog interessanter was dat het er bij klinisch onderzoek op leek dat de consumptie van astaxanthine daadwerkelijk de conditie van de huid kan verbeteren. In een door FCI gefinancierd dubbelblind onderzoek werden zestien vrouwen van rond de veertig met een droge huid verdeeld in twee groepen. Een groep kreeg dagelijks een supplement met 2 mg astaxanthine en 40 mg tocotriënol (vitamine E), de andere kreeg als placebo een capsule met canola-olie.

Na slechts twee weken zagen de vrouwen in de testgroep hun huid in meerdere opzichten verbeteren: minder rimpels, betere vochtigheid en elasticiteit, gladder oppervlak, minder donkere kringen onder de ogen en minder huidverslapping. Na vier weken waren de resultaten zelfs nog beter, en op diverse onderdelen was het verschil ten opzichte van de controlegroep zelfs significant12.

Meer recent deed FCI een studie met een grotere onderzoeksgroep (49 Amerikaanse vrouwen) naar de effecten van alleen astaxanthine (4 mg per dag) op de huidconditie. Na zes weken werd weer een merkbare verbetering gevonden in de astaxanthinegroep ten opzichte van de placebogroep, waaronder een significante verbetering van de huidelasticiteit en van fijne rimpels en lijntjes, wat bevestigd werd door een dermatoloog13.

Lage dosis, grote voordelen
Naast dit veelbelovende positieve effect tegen veroudering, kan astaxanthine wellicht ook helpen tegen kanker en de vruchtbaarheid verbeteren, evenals de gezondheid van het hart (zie kader). Om dit vast te stellen zijn grotere klinische onderzoeken vereist, vooral naar de veiligheid van het dagelijks slikken van dit middel op de lange termijn. Tot dusver zijn overigens geen negatieve bijwerkingen gerapporteerd. In onderzoeken werden doseringen oraal astaxanthine van 1,8 tot 100 mg per dag gebruikt, in eenmalige tot dagelijkse doses gedurende een jaar14. Bovendien wees een onderzoek naar de veiligheid bij mensen uit dat dagelijks 6 mg astaxanthine − als H. pluvialis-extract − veilig is voor gezonde volwassenen15.

Wie het wil proberen, gebruikt beter een natuurlijk astaxanthinesupplement, van een niet-verontreinigde micro-algenbron, zoals die van Plantina of Royal Green. De gangbare dosis is 2-4 mg per dag. Omdat de stof oplosbaar is in vet kan deze het beste na een vethoudende maaltijd worden ingenomen16. Aangeraden wordt om in dit geval gezonde vetten te gebruiken, zoals olijfolie en lijnzaadolie.

In combinatie met een gezonde voeding en leefstijl zou astaxanthine wel eens een van de beste supplementen kunnen zijn om de gevreesde symptomen van het ouder worden te vertragen.

Joanna Evans

1Biosci Biotechnol Biochem, 2009; 73: 1928-1932
2J Agric Food Chem, 2000; 48: 1150-1154
3Pure Appl Chem, 1991; 63: 141-146
4Pharmacol Biochem Behav, 2011; 99: 349-55
5Mech Ageing Dev, 2044; 125: 811-826
6Br J Nutr, 31 jan 2011; 1-9; doi: 10.1017/S0007114510005398
7J Clin Biochem Nutr, 2009; 44: 280-284
8Med Consult N Rem, 2009; 46: 89-93
9Ophthalmology, 2008; 115: 324-33.e2
10Exp Dermatol, 2009; 18: 222-231
11J Dermatol Sci, 2010; 58: 136-142
12Food Style 21, 2002; 6: 112-117
13Carotenoid Sci, 2006; 10: 91-95
14Mar Drugs, 2011; 9: 447-465
15J Med Food, 2003; 6: 51-56
16Biosci Biotechnol Biochem, 2009; 73: 1928-1932

Nog meer voordelen

Onvruchtbaarheid. In een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) kregen 30 onvruchtbare mannen drie maanden lang dagelijks ofwel 16 mg astaxanthine ofwel een placebo. Aan het eind van dit onderzoek bleek de kwaliteit van het sperma van de mannen in de astaxanthinegroep te zijn verbeterd, maar niet in de placebogroep. Bovendien raakte meer dan de helft van de partners in de astaxanthinegroep in de onderzoeksperiode zwanger; in de placebogroep was dat slechts 10 procent1.

Hartconditie. In een andere RTC werd aan gezonde volwassenen gedurende drie maanden astaxanthine gegeven in doses van 0.6, 12 en 18 mg per dag. De controlegroep kreeg een placebo. Bij degenen die astaxanthine kregen, in welke dosis dan ook, ging het gehalte aan triglyceride (een soort vet) omlaag en het HDL-gehalte (high density lipoprotëine – het ‘goede’ cholesterol) omhoog2.

Reflux. Na vier weken verbeterden bij mensen met indigestie (dyspepsie) de reflux-symptomen significant bij inname van een hoge dosis astaxanthine. Het effect was vooral duidelijk bij degenen die een infectie hadden met de Helicobacter pylori, die vaak voorkomt bij dyspepsie3.

Kanker. Hoewel het niet automatisch ook voor mensen opgaat, zijn bij proefdiermuizen die astaxanthine kregen effecten tegen blaaskanker aangetoond4. Ook veelbelovend was de uitkomst van een reageerbuisstudie, die aantoonde dat astaxanthine de groei van menselijke darmkankercellen remt5.

Lichaamsbewegings- en sportprestaties. Een onderzoek van gezonde mannelijke vrijwilligers die vier weken lang 6 mg astaxanthine per dag kregen, bevat aanwijzingen dat dit supplement de gezichtsscherpte en spiervermoeidheid kan verbeteren, wat kan leiden tot betere sportprestaties6.

1Asian J Antrol, 2005; 7: 257-262
2Atherosclerosis, 2010; 209: 520-523
3Phytomedicine, 2008; 15: 391-399
4Carcinogenesis, 1994; 15: 15-19
5Cancer Lett, 2009; 283: 108-117
6J Clin Ther Med, 2002; 18: 1085-1100

Het alternatief bij dementie

De farmaceutische industrie monopoliseert de behandeling van dementie, ook al werken de medicijnen niet. Dagelijks blijken patiënten hier zelfs aan te overlijden, terwijl betere alternatieven worden genegeerd of verzwegen.

Dementie is wel omschreven als ‘het lange afscheid’. Het is de ziekte die wij allen het meest vrezen. De term omvat een reeks aandoeningen – met name de ziekte van alzheimer – die ons begrip en geheugen aantasten en de belangrijkste oorzaak zijn van functiebeperkingen bij ouderen, meer nog dan kanker en beroerte.
Ongeveer 24 miljoen mensen wereldwijd leven met de diagnose dementie, waaronder zo’n 145 duizend in Nederland. Verwacht wordt dat dit aantal in de komende twintig jaar zal verdubbelen. Is de diagnose eenmaal gesteld, dan is de prognose slecht: alle vormen van dementie zijn progressief en ongeneeslijk. Maar het stellen van de juiste diagnose is aanvankelijk al een gok, vooral in de vroege fase. Artsen blijken het dan vaak bij het verkeerde eind te hebben. In een onderzoek met 2000 mensen liep het aantal van hen dat de diagnose dementie kreeg uiteen van 3,1 tot 29,1 procent, afhankelijk van de criteria die de arts hanteerde. Bij hantering van alle zes de geaccepteerde maatstaven bleek de diagnose slechts bij twintig personen terecht te zijn, ofwel één procent. Dit wijst erop dat ‘dementie en alzheimer in een vroege fase’ in hoge mate worden overgediagnosticeerd1.
Typerende symptomen zoals vergeetachtigheid kunnen ook het gevolg zijn van een ongezonde manier van leven, wat duidelijker optreedt naarmate we ouder worden. En geheugenproblemen worden verergerd door allerlei vrij verkrijgbare en receptmedicijnen, inclusief geneesmiddelen tegen dementie.
Een dementiediagnose kan aanleiding zijn om een cholinesteraseremmer voor te schrijven – het standaardmedicijn bij een vroege fase van dementie. De bijwerkingen daarvan lijken op dementiesymptomen, waardoor een diagnose wordt bevestigd die in feite onjuist is.

Behandeling met medicijnen
Dementie wordt door Sir Ian Carruthers, senior manager bij de National Health Service (NHS) in Groot-Brittannië, omschreven als de grootste uitdaging van onze hedendaagse maatschappij. Momenteel wordt de oplossing uitsluitend gezocht in medicijnen. Als die al werken, werken ze op zijn best slechts voor korte tijd en alleen als de symptomen nog gering zijn. In Groot-Brittannië veroorzaken antipsychotica – die veelal aan opgenomen demente patiënten worden gegeven om ze rustig te houden – jaarlijks zo’n 18 duizend sterfgevallen, en hebben slechts bij 20 procent enig nut.
Dit falende medicijnenbeleid blokkeert echter een reeks alternatieve therapieën die volgens toonaangevende gezondheidsadviseurs meer veelbelovend lijken dan medicijnen. Enkele daarvan zijn ‘snoezelen’ (een behandeling waarbij alle zintuigen worden gestimuleerd), cognitieve gedragstherapie, lichttherapie en muziektherapie. Kruiden uit de traditionele Chinese geneeskunde zijn even effectief gebleken als medicijnen, en ook acupunctuur en aromatherapie bleken heilzaam voor de dementiepatiënt. Voedingstherapie wist met succes het dementieproces te vertragen, en in sommige gevallen zelfs te keren (zie het kader Alternatieven zonder medicijnen).
De meeste alternatieve behandelingen zien er veelbelovend uit, maar de klacht is vervolgens steeds dezelfde: meer onderzoek is vereist en er is geen geld voor grootschalig klinisch wetenschappelijk onderzoek om dit vast te stellen.

SPECAL
Eigen onderzoek van dit tijdschrift is gestuit op een innovatieve therapie zonder medicijnen: SPECAL (Specialized Early Care for alzheimer’s). Dit biedt misschien nog wel de meeste hoop voor dementiepatiënten en hun familie. In de twintig jaar dat deze behandeling wordt toegepast, is hiervan bewezen dat zij hielp bij duizenden dementiepatiënten en hun familie. Penny Garner – die de therapie ontwikkelde – stelt dat de SPECAL-benadering de verergering van dementie altijd stopt en zelfs de symptomen verbetert.
Deze non-profittherapie is door het Royal College of Nursing positief beoordeeld en de toonaangevende klinisch psycholoog Oliver James heeft deze aangeprezen in zijn boek Contented dementia2.
Een paar jaar geleden al bleek de Engelse conservatieve partij –toen oppositieleider – enthousiast over het verder verbreiden van deze therapie in de zorg voor alzheimerpatiënten. Toch is deze stroming vandaag de dag nog noodlijdend en moet ze zien te overleven zonder de noodzakelijke geldbronnen en donaties.
De problemen lijken voort te komen uit een uiterst negatieve beoordeling door de Alzheimer’s Society in Groot-Brittannië, een van de invloedrijkste organen bij dementie-onderzoek en -zorg. Deze stichting heeft op haar website een volledige pagina gewijd aan een veroordeling van SPECAL en daarbij zelfs gesuggereerd dat er technieken bij gebruikt worden die haaks staan op het ethos van de Mental Capacity Act uit 2005.
Dit is een opmerkelijke draai van een organisatie die SPECAL in 1997 nog omschreef als ‘een indrukwekkende demonstratie van persoonsgerichte zorg’ en ‘een unieke dienstverlening volgens een model dat hoogst individuele en persoonsgerichte zorg omvat’3. Deze houding is des te opmerkelijker omdat SPECAL aanvankelijk onder auspiciën van de Alzheimer’s Society van start ging, toen Garner – destijds Society-medewerker – enkele van deze technieken bij dementiepatiënten in haar plaatselijke ziekenhuis introduceerde.

De SPECAL-methode
Deze therapie biedt de verzorgers van dementiepatiënten een uniek instrumentarium om zich te verplaatsen in het perspectief van de patiënt. Hierdoor wordt de patiënt zelden of nooit geagiteerd, gestresst of agressief. Het gebrek aan stress blijkt de voortgang van de ziekte te vertragen, aldus Garner.
De SPECAL-therapie is ontstaan in de jaren dat Garner voor haar eigen dementerende moeder Dorothy zorgde en haar observeerde. De kern vormt ‘het fotoalbum’, de unieke metafoor die zij hanteert voor de manier waarop wij allemaal in de wereld functioneren en die proberen te begrijpen. Onze hersenen maken op ieder moment een ‘foto’ van onze nabije wereld en de mensen daarin. De foto heeft twee kaders: ten eerste feiten, die wij in verband brengen met de foto en die ons helpen om die te begrijpen; en ten tweede gevoelens, onze emotionele reactie op het beeld.
De kaders hebben een van de volgende drie kleuren: groen voor een normale situatie, die geen actie vereist; rood als wij onmiddellijk in het geweer moeten komen; en geel als wij wel actief moeten reageren, zonder dat het acuut of van levensbelang is.
Dit proces vindt continu en onbewust plaats, aldus Garner, maar zonder dit zouden we de wereld om ons heen niet begrijpen. Ons fotoalbum ligt opengeslagen bij de dag van vandaag – meestal moeten we het hier-en-nu begrijpen – maar alle vroegere beelden liggen ook opgeslagen in onze geest, hoewel we die naarmate we ouder worden moeilijker snel kunnen oproepen.
De hersenen van iemand die aan dementie lijdt, werken precies eender, maar met één essentieel verschil. Hun foto’s bevatten niet langer dat ‘feitenkader’, en daardoor kunnen ze de wereld om hen heen niet langer begrijpen. De oudere pagina’s van hun fotoalbum – met foto’s die gemaakt zijn vóórdat de dementie hun hersenen aantastte – zijn nog steeds aanwezig en toegankelijk, ook al duurt dat wat langer.
Dit intuïtieve begrip van de werking van het brein is later bevestigd door onderzoekers die technieken om hersenen in kaart te brengen gebruikten en constateerden dat dementie de oudere herinneringen intact laat4.
Als een dementiepatiënt een vraag wordt gesteld over iets wat zich op dat moment afspeelt, begrijpt hij niet wat er gaande is, dus de foto kleurt meteen rood – er wordt dringend actie verwacht, maar dat is voor hem onmogelijk, omdat hij de feiten niet begrijpt. Een roodomrande foto zonder feiten maakt de patiënt geagiteerd en gestresst en hij raakt wellicht agressief, omdat hij dat niemand anders duidelijk kan maken.
De SPECAL-therapie heeft hier drie gulden regels uit afgeleid:
1. Stel geen vragen.
2. Probeer te leren van de patiënt, omdat alleen hij de ziektedeskundige is.
3. Wees het altijd eens met alles wat de patiënt zegt en onderbreek hem/haar niet.
Het komt erop neer dat de dementiepatiënt geen nieuwe informatie meer kan opnemen en de nieuwe foto’s van de wereld nu probeert te begrijpen aan de hand van oude foto’s en oude ‘feitenkaders’. Een dementiepatiënt vergeet dus niet, het komt erop neer dat hij de nieuwe informatie nooit heeft vastgelegd.

De zorgverlener moet een systeem zien te ontwikkelen waarbij oude ‘opnamen’ effectief gebruikt kunnen worden, en daarbij altijd de drie ‘gulden regels’ (zie boven) in acht nemen. Dit systeem dient drie aspecten te hebben:
vaststellen wat het ‘primaire thema’ van de patiënt is. Dit kan een betekenisvol aspect uit het verleden zijn, zoals zijn beroep of voornaamste interesse;
een gezondheidsthema, zoals een doorgemaakte ziekte uit het verleden waardoor voor de patiënt gerechtvaardigd kan worden dat hij nu verzorgd wordt;
en ‘verklaringen’ die de dementiepatiënt zouden kunnen helpen om aan de hand van vrienden en situaties van vroeger het moment van vandaag te begrijpen.
Wie dit systeem en de ‘gulden regels’ volgt, geeft de patiënt een gerust gevoel, meestal voor de rest van zijn leven, zegt Garner.

Aanbevelingen
De SPECAL-techniek werd voor het eerst gebruikt in het elf bedden omvattende plaatselijk ziekenhuis van Burford, Oxfordshire, dat nog steeds de basis van de non-profitorganisatie vormt. Sindsdien hebben honderden mantelzorgers geleerd hoe ze met behulp van SPECAL met de dementie van hun naaste kunnen omgaan, en zijn veel professionele zorgverleners hierin getraind en hebben deze techniek geïntroduceerd in hun verpleeg- of ziekenhuis.
Zoals onderzoekers van het Royal College of Nursing het in hun aanbeveling formuleerden: ‘Door verspreiding van de SPECAL-benadering biedt deze techniek de mogelijkheid om op grotere schaal een positieve invloed uit te oefenen op de dementiezorg’5. Psychologisch onderzoeker Margaret Godel noemt SPECAL ‘wellicht uniek, door het bieden van een proactieve allesomvattende zorg’6.
De gelauwerde klinisch psycholoog Oliver James, die zijn boek Contented dementia aan de SPECAL-methode wijdde, zei dat het de enige therapie is die ‘met recht kan stellen op verantwoorde wijze een kans op aanhoudend welbevinden [van de dementielijder] te bieden’.

Kritiek
De meeste kritiek op SPECAL komt van de zijde van de Alzheimer’s Society, die deze techniek veertien jaar geleden nog hogelijk prees. Tot 2004 was het een van de therapieën die de Society ondersteunde. Momenteel is hun houding – zoals verwoord op een pagina van hun website7 – compleet veranderd. Nu wordt gesuggereerd dat deze therapeutische benadering ingaat tegen het ethos van de Mental Capacity Act.
‘SPECAL ondersteunt het idee dat het in veel gevallen aanvaardbaar is tegen mensen met dementie te liegen en af te zien van het bieden van keuzemogelijkheden’, zo luidt de verklaring. ‘Het komt erop neer dat men dementerenden “misleidt”.’
In reactie hierop zegt SPECAL dat zijn methoden de patiënt in staat stellen controle te behouden door hun eigen realiteitsbeleving te ondersteunen. Het is onacceptabel om te verwachten dat de dementielijder een realiteit die hij niet begrijpt kan verwerken.
Deze houding van de Alzheimer’s Society heeft schade toegebracht aan SPECAL. Het heeft de acceptatie hiervan in Engeland – en wellicht zelfs de overheid – beïnvloed en heeft het aantrekken van fondsen en donaties om zelfs de meest basale organisatie- en administratiekosten te kunnen dekken bemoeilijkt.

Garner en haar kleine team bij SPECAL zeggen dat ze een diepgaand en langdurig onderzoek naar de therapie zouden verwelkomen. Maar – wederom – hiervoor moeten fondsen beschikbaar komen. Ze schat dat de non-profitorganisatie nog drie jaar kan overleven voordat het geld definitief op is en de organisatie haar deuren moet sluiten.
Wie meer wil weten over SPECAL, of een donatie wil doen, kan schrijven naar:
The SPECAL Centre, Sheep Street, Burford, OX18 4LS, en e-mailen naar help@specal.co.uk. Tel. 0044 1993 822 129, http://www.specal.co.uk.

Bryan Hubbard

1N Engl J Med, 1997; 337: 1667-1674
2Contented Dementia, Vermilion, 2008
3John J, Pride L. SPECAL Project Care Service Review, Care Consortium. Alzheimer’s Disease Society, 1997
4Brain, 2005; 128: 2006-2015
5Aging Ment Health, 2001; 5: 63-72
6J Dementia Care, 2000; Sept/Oct: 20-24
7www.alzheimers.org.uk

Mogelijke oorzaken van dementie
De geneeskunde tast nog in het duister over de oorzaken van dementie; wel staat vast dat het vaker voorkomt naarmate we ouder worden.
De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie. Dit is een ziekte die de structuur van de hersenen aantast en zenuwcellen doodt. Deze cellen zijn afhankelijk van acetylcholine als ‘chemische boodschapper’ ofwel neurotransmitter. Een enzym met de naam acetylcholinesterase breekt deze chemische stof af en verhindert daardoor dat de cellen onderling communiceren.
Deze theorie ondersteunt de bijna volledig medicamenteuze benadering van de ziekte, waarbij men poogt de ene chemische stof door een andere te neutraliseren en zo de symptomen ongedaan te maken.
Vasculaire dementie is een andere vorm van de ziekte. Deze wordt veroorzaakt door blokkades in de bloedvaten van de hersenen en staat ook bekend onder de naam ‘multi-infarct dementie’.
Lewy-Body-dementie is een zeldzamer type en wordt gekenmerkt door deze Lewy bodies, die ontstaan door abnormale eiwitstapeling in de hersenen.
Maar wat deze processen nu precies uitlokt, is nog steeds onduidelijk. Nieuw onderzoek wijst in de richting van een samenhang met boezemfibrilleren oftewel onregelmatige hartslag. Degenen die hieraan lijden, hebben tot 50 procent meer kans op dementie, zo constateerden onderzoekers1. Een ander recent onderzoeksproject concludeerde dat alzheimer het gevolg kan zijn van vaatwoekeringen – het tegenovergestelde van de celdood-theorie2.
Eerder onderzoek bevatte aanwijzingen dat chronische stress en depressie een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van dementie. Een Russisch onderzoek kwam tot de conclusie dat chronische stress een rol van vitale betekenis speelt bij het ontstaan van met name de ziekte van Alzheimer3. Een ander onderzoek met 823 dementerende patiënten ontdekte dat 57 procent van degenen die alzheimer hadden en 86 van de patiënten met vasculaire dementie ook aan depressie leden4.
Aluminiumvervuiling van het drinkwater is ook verdacht als oorzaak van dementie5.
Een sociodemografisch profiel van de typische dementiepatiënt wijst op iemand die waarschijnlijk vrouw is, tachtig jaar of ouder, laag opgeleid, roker en veelvuldig gebruiker van farmaceutische middelen, die hersenletsel heeft gehad en in de werkomgeving aan gifstoffen is blootgesteld.

1 J Am Geriatr Soc, 2011; doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03508x
2PLoS ONE, 2011; 6: e23789; DOI: 10.1371/journal.pone.0023789
3Vestn Ross Akad Med Nauk, 199; 1: 39-46
4Int J Geriatr Psychiatry, 2006; 21: 246-251
5Aging [Milano], 2001; 13: 143-162

Geneesmiddelen tegen alzheimer
De geneeskunde heeft twee soorten geneesmiddelen tot haar beschikking om alzheimer te behandelen, de meest voorkomende oorzaak van dementie.
De cholinesteraseremmers – bijvoorbeeld rivastigmine (van diverse merken) en Reminyl (galantamine) – zijn bestemd voor mensen met milde tot matige alzheimer, maar ze verbeteren slechts in beperkte mate de motivatie, angst, het vertrouwen, geheugen en denkvermogen. Volgens een onderzoek van de Britse Alzheimer’s Society heeft 40 procent van de patiënten wel enige baat bij deze medicijnen, hoewel de verbetering van de symptomen maximaal een jaar aanhoudt1.
Een ander type alzheimerpil – de NMDA (N-methyl-D-aspartate)-receptorantagonist – richt zich op een andere chemische boodschapper: glutamaat. Excessieve hoeveelheden glutamaat komen vrij wanneer hersencellen beschadigd raken en dit zorgt op zijn beurt weer voor verdere schade. De NMDA-receptorantagonisten moeten de productie van glutamaat blokkeren en op die manier verdere hersenschade afremmen.
Ebixa (memantine) is de eerste NMDA-receptorantagonist die is toegelaten als middel voor matige tot ernstige alzheimer. Hoewel Ebixa met veel tamtam als de nieuwe hoop voor alzheimerpatiënten is gepresenteerd, wordt deze hype niet ondersteund door onderzoek. In een meta-analyse van drie klinische onderzoeken – waarbij het middel werd getest op in totaal 1128 patiënten met milde tot matige alzheimer – vonden de onderzoekers dat de positieve effecten bij de behandeling van milde symptomen niet groter waren dan placebo, en bij de meer ernstige symptomen slechts marginaal beter3.

1www.alzheimers.org.uk
2Prescrire Int, 2011; 20: 95
3Arch Neurol, 2011; 68: 991-998

De chemische opdonder
Zo’n 60 procent van de bewoners van verpleeghuizen heeft dementie. Veel van hen krijgen een krachtig antipsychotisch medicijn om hen rustig en kalm te houden. Op die manier wordt het belang van de verzorging gediend, niet dat van de patiënten.
Professor Sube Banerjee, klinisch directeur van de South London & Maudsley NHS Foundation Trust, heeft een rapport uitgebracht voor de Britse National Health Service (NHS), dat dermate kritisch was over deze praktijken, dat het tot wijziging van het beleid van de NHS heeft geleid. Als gevolg daarvan zal in Groot-Brittannië het gebruik van antipsychotica volgend jaar aan banden worden gelegd en mogelijk zelfs afgebouwd. Uiterlijk eind april 2012 moeten artsen hun voorschrijfbeleid hebben herzien en ziekenhuizen en verpleeghuizen moeten kunnen aantonen dat ze zoeken naar alternatieven. Zo niet, dan kan dat financiële gevolgen hebben.
In zijn rapport Time for Action: The Use of Antipsychotic Medication for People with Dementia schat professor Banerjee dat in Groot-Brittannië rond de 180 duizend mensen met dementie een antipsychoticum krijgen. Hierdoor overlijden 1800 patiënten per jaar en nog eens 1620 patiënten lopen jaarlijks permanente hersen- en hartschade op. Slechts 20 procent heeft enig voordeel van dit medicijn.
De focus op medicijnen betekent dat alternatieve therapieën die meer nut hebben genegeerd worden. ‘Het gebruik van antipsychotica dient te worden beperkt, ten gunste van een bredere inzet van alternatieve methoden waarvan eenduidig is bewezen dat ze helpen de kwaliteit van leven van dementerenden en hun verzorgers te optimaliseren’, zo schrijft professor Banjee.

Alternatieven zonder medicijnen
Als medicijnen niet helpen, wat dan wel? Er is een scala aan alternatieven zonder medicijnen die beter blijken te werken, hoewel het bewijs vaak met slechts een gering aantal patiënten is geleverd. Jammer genoeg zijn grootschalige onderzoeken van dit soort therapieën nauwelijks gefinancierd te krijgen.
Aromatherapie. In een onderzoek bleek deze therapie een ‘significant’ heilzaam effect te hebben bij de behandeling van dementiepatiënten met onrust en neuropsychiatrische symptomen1.
Ginkgo biloba. Dit kruid is een basisonderdeel van de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) bij de behandeling van geheugenverlies, verwardheid en angst. Het is grondig onderzocht en hoewel een aantal recente studies heeft uitgewezen dat de heilzame werking niet beter is dan die van een placebo, bleek het in één onderzoek significante positieve effecten te hebben bij dementiepatiënten en verbeterde het hun cognitie, stemming en depressie2.
Ginseng. Dit is het bestverkopende kruid ter wereld en wordt in verband gebracht met verbetering van het cognitief vermogen. Negen dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken vonden bij gebruik hiervan in enkele gevallen een verbetering van het cognitief functioneren, gedrag en kwaliteit van leven3.
Acupunctuur. Met name elektro-acupunctuur blijkt een positief effect te hebben op de hersenwerking bij dementie. Eén studie liet zeer positieve effecten zien, maar dat was bij proefdiermuizen. Die resultaten hoeven dus niet voor mensen te gelden4.
B-vitamines. Vitamine B1 (thiamine), B3 (niacine) en B12 zijn essentieel voor een gezond cognitief functioneren. Voedingsspecialist dr. Melvyn Werbach zegt dat dementie een klassiek verschijnsel van niacinetekort is en heeft met succes enkele dementiegevallen ongedaan weten te maken, toen het gehalte weer normaliseerde. Ook is bij alzheimerpatiënten vaak een tekort aan B-enzymen aanwijsbaar, die essentieel zijn voor het functioneren van de hersenen. Bij alzheimerpatiënten zijn kleine – maar significante – verbeteringen gezien door aanvulling met slechts 3 gram vitamine B1 per dag5.
Vitamine E. De antioxidante vitamines – A, C en E – zijn krachtige preventieve middelen bij dementie. Vooral vitamine E blijkt de voortgang van alzheimer te vertragen. Bij patiënten die 2000 IU per dag kregen, vertraagde de voortgang van de ziekte en verbeterde hun dagelijks functioneren6.
Snoezelen. Deze therapie stimuleert alle zintuigen – het gezichtsvermogen, het gehoor, het gevoel, de smaak en de reuk – door gebruik van lichteffecten, het aftasten van oppervlakken, meditatieve muziek en essentiële oliën. Het begon ooit als een hulpmiddel bij leerstoornissen, maar wordt tegenwoordig ook gebruikt om dementie te behandelen. Onderzoekers vinden het moeilijk om een definitieve uitspraak te doen over de werkzaamheid, omdat de therapeuten vaak slechts enkele onderdelen van het systeem gebruiken. Twee onderzoeken hebben echter aangetoond dat het kan helpen bij veel gedragsproblemen die met dementie samenhangen, zoals apathie, rusteloosheid, gedragsstoornissen en herhalingsgedrag7.
Muziektherapie. Een analyse van 33 studies van uiteenlopende niet-medicamenteuze therapieën voor dementie wees uit dat muziektherapie het meest effectief was, zowel voor de patiënt als voor de verzorger. Handmassage, aanrakingstherapie en lichaamsbeweging bleken ook te helpen8.
Lichttherapie. Canadese onderzoekers die toegang hadden tot het Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group’s Specialized Register concludeerden dat lichttherapie veelbelovend lijkt. Er is echter niet genoeg kwalitatief goed onderzoek om hierover een definitieve uitspraak te doen9.
Massage/aanrakingstherapie. Deze therapievorm biedt een echt alternatief voor dementiemedicijnen. Hij helpt tegen angst, onrustgedrag en depressie, en zou zelfs cognitieve achteruitgang kunnen vertragen10.

1Cochrane Database Syst Rev, 2009; 3: CD003150
2Cochrane Database Syst Rev, 2009; 1:CD003120
3Cochrane Database Syst Rev, 2010; 12: CD007769
4Zhen Ci Yan Jiu, 2011; 36: 95-100
5J Geriatr Psychiatry Neurol, 1993; 6: 222-229
6N Engl J Med, 1997; 336: 1216-1222
7Cochrane Database Syst Rev, 2002; 4: CD003152
8Int J Geriatr Psychiatry, 2010; 25: 756-763
9Cochrane Database Syst Rev, 2009; 4: CD003946
10Cochrane Database Syst Rev, 2006; 4: CD004989

Niet de ouderdom, maar de pillen

Een aantal geneesmiddelen staat onder de verdenking van mogelijke veroorzaker van voortijdig overlijden bij 65-plussers.

Het overlijden van een oudere hoeft niet altijd het natuurlijke gevolg van ouderdom te zijn. Het kan ook door een veelgebruikt geneesmiddel komen dat hij of zij gebruikte vanwege een ziekte als depressie, angst, blaasproblemen of glaucoom. Voor het eerst is wetenschappelijk een verband aangetoond tussen een bepaalde groep geneesmiddelen en verhoogde mortaliteit.
Het gaat om anticholinerge middelen: deze blokkeren de belangrijkste neurotransmitter in de hersenen, acetylcholine. Ze blijken van directe invloed te zijn op de levensduur.

Acetylcholine zorgt voor de overdracht van signalen tussen zenuwcellen. Van dementie is reeds bekend dat de activiteit van acetylcholine verminderd is. Geneesmiddelen tegen alzheimer, zoals rivastigmine en galantamine, zijn gericht op verhoging van die activiteit.

Nu vrezen onderzoekers van de universiteit van East Anglia in Norfolk dat anticholinerge middelen niet alleen de mentale aftakeling bespoedigen – wat in eerdere onderzoeken reeds is aangetoond – maar ook verantwoordelijk zijn voor vroegtijdig overlijden van de patiënt. Dat is waarschijnlijk nog niet het geval wanneer iemand één middel met een anticholinerg effect gebruikt, maar wel bij een cocktail van dit soort middelen. Een derde van alle voorgeschreven geneesmiddelen wordt gebruikt door 65-plussers, terwijl die groep maar 13 procent uitmaakt van de totale bevolking. Een gemiddelde 65-plusser neemt zes geneesmiddelen per dag, vanwege allerlei kwalen dan wel voor de zekerheid. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval bij middelen om het cholesterol of de bloeddruk te verlagen. Van die zes middelen kan er een aantal anticholinerg zijn. Deze polyfarmacie − zoals het heet wanneer iemand veel geneesmiddelen gebruikt − is in ziekenhuizen en verzorgingshuizen nog groter: daar is het gemiddelde zeven verschillende pillen per persoon.

Hoger sterftecijfer
De onderzoekers hebben van een groot aantal geneesmiddelen het anticholinerge vermogen ingeschaald, als onderdeel van hun project genaamd Medical Research Council’s Cognitive Function and Ageing Studies. Het doel van dat project was om manieren te ontdekken om het risico van dementie en cognitieve aftakeling bij het ouder worden te verkleinen.

De onderzoekers wierven meer dan 13.000 mannen en vrouwen in de leeftijd van 65 jaar en ouder, die samen ongeveer tachtig verschillende geneesmiddelen gebruikten, zowel op recept als vrij verkrijgbaar. Bij de helft van die middelen betrof het een anticholinergicum. Deze middelen, waaronder veelgebruikte pijnstillers zoals codeïne, kregen een score voor hun effect: van één voor licht tot drie voor ernstig. Deze maat noemden de onderzoekers de ‘anticholinerge belasting’ (ACB). Middelen met de hoogste ACB waren bijvoorbeeld de antidepressiva amitriptyline en clomipramine, sederende (rustig makende) middelen zoals chloorpromazine, het blaasmedicijn oxybutynine en antihistaminica (tegen allergie) als promethazine (ook in hoestdrank).
Het onderzoek duurde twee jaar. In die tijd overleed 20 procent van de deelnemers met een geneesmiddelgebruik met een ACB-score van vier of hoger, ten opzichte van 7 procent van diegenen met een opgetelde ACB-score van nul. Dit was de eerste keer dat er een verband werd aangetoond tussen anticholinerge werking en mortaliteit. Ook ontdekten de onderzoekers dat de kans op overlijden 26 procent groter werd bij elk punt meer in de ACB-score1.

Zoals hoofdonderzoeker dr. Chris Fox zei: ‘Dit is het eerste grootschalige onderzoek naar het langetermijneffect van geneesmiddelen die acetylcholine blokkeren… en uit onze resultaten blijkt een ernstige impact op de mortaliteit.’

Geestelijke achteruitgang
Andere resultaten van dit onderzoek bevestigden de reeds gedane ontdekkingen van eerdere studies: dat anticholinergica tevens de mentale aftakeling versnellen. Mensen met een medicijngebruik waarbij de ACB-score opgeteld vijf of meer was, haalden bij een cognitieve functietest een gemiddelde score die 4 procent lager lag dan die van mensen met een medicijngebruik met een ACB-score van nul.

Soortgelijke conclusies waren al eens gevonden in een onderzoek aan de universiteit van Florida in Gainesville. Daarin werd de cognitieve aftakeling gemeten bij ouderen die een middel met anticholinerge activiteit gebruikten. Anders dan de conclusie van het onderzoek aan de universiteit van East Anglia was echter dat in het Florida-onderzoek elk anticholinerge middel tot versnelde afname van de cognitieve functies kon leiden, ongeacht het aantal soortgelijke middelen dat iemand gebruikte2. In die tijd was alleen van een beperkt aantal geneesmiddelen maar bekend dat ze een anticholinerg effect hadden, namelijk die voor een overactieve blaas en nog een paar andere. Pas door het recentste onderzoek zijn de meeste – zo niet alle – medicijnen die de hersencelfunctie blokkeren aan het licht gekomen.
Er zijn echter ook onderzoeken waaruit valt op te maken dat er zeer veel geneesmiddelen zijn die de mentale achteruitgang versnellen, of ze nu anticholinerg zijn of niet. Onderzoek aan de Medische Universiteit van South Carolina in Charleston heeft aangetoond dat vrijwel elk geneesmiddel − op recept of vrij verkrijgbaar − bij ouderen symptomen kan geven die op dementie lijken. Veelvoorkomende bijwerkingen van de meeste middelen zijn verwardheid en geheugenverlies. Die reacties worden versterkt naarmate er meer middelen worden gebruikt, zo bleek3.

Bryan Hubbard

1J Am Geriatr Soc, online publicatie 24 juni 2011
2Proceedings of the 60th Annual Meeting of the American Academy of Neurology, Chicago, IL, 17 april 2008, Abstract S51.001
3J R Soc Med, 2000; 93: 457-462

Geneesmiddelen die dementie kunnen veroorzaken
In de onderstaande lijst staan middelen met anticholinerge eigenschappen naar hun mate van impact (van mild tot ernstig). Het gebruik van één middel uit de rechterkolom (ernstig) of van een combinatie van middelen met een opgetelde score van drie of hoger, kan een ernstige impact hebben. Deze lijst is uitgebreid, maar niet uitputtend.

ACB-score 1 (mild)	ACB-score 2 (matig)	ACB-score 3 (ernstig)
alimemazine alprazolam atenolol beclometason bupropion captopril chloortalidon cimetidine clorazepinezuur codeïne colchicine diazepam digoxine dipyridamol disopyramide fentanyl fluvoxamine furosemide haloperidol hydralazine hydrocortison isosorbide (dinitraat/5-mononitraat) kinidine loperamide metoprolol morfine nifedipine prednison/prednisolon ranitidine theofylline timolol trazodon triamtereen	amantadine carbamazepine cyclobenzaprine cyproheptadine levomepromazine loxapine oxcarbazepine pethidine pimozide	amitriptyline atropine chloorpromazine clemastine clomipramine clozapine darifenacine desipramine difenhydramine doxepine flavoxaat hydroxyzine imipramine meclozine nortriptyline oxybutynine paroxetine promethazine scopolamine tolterodine trihexyfenidyl

Verouderingsverschijnselen door medicijnen

Nieuw onderzoek heeft ontdekt dat veel problemen die aan ouderdom worden toegeschreven – zoals vallen, duizeligheid en een groter risico op beroerte – in werkelijkheid een direct gevolg zijn van receptgeneesmiddelen. SSRI-antidepressiva kunnen nu aan die lijst worden toegevoegd.

De SSRI’s (selectieve serotonine heropnameremmers), waaronder Prozac, worden vaak aan ouderen voorgeschreven om te helpen leven met een depressie. Een nieuw onderzoek van de universiteit van Nottingham heeft echter ontdekt dat ze ouderdomssymptomen met zich meebrengen. Ze vervroegden de sterfdatum, veroorzaakten een beroerte, een val of een fractuur, en lokten hyponatriëmie (een te laag zoutgehalte in het bloed) of een epileptische aanval uit.

De wetenschappers ontdekten dit nadat ze de gezondheidsstatus van 60.746 patiënten van 65 jaar en ouder hadden geanalyseerd die onlangs de diagnose depressie hadden gekregen. 89 procent van hen kreeg een antidepressivum, waarvan 57 procent een SSRI. De SSRI’s die de meeste kans op deze symptomen gaven, waren tradozone (niet in gebruik in Nederland), mirtazapine (remeron) en venlafaxine (efexor). De risico’s waren het grootst tijdens de eerste 28 dagen van de behandeling en in de eerste maand na het stoppen.

In het eerstkomende nummer van Medisch Dossier zal een artikel worden opgenomen over de invloed van geneesmiddelen op het verouderingsproces.

BRON: BMJ, 2011; 343: d4551

Ouderdomsblindheid afgeremd door vitamine D

Maculadegeneratie is een van de meest voorkomende oorzaken van een afnemend gezichtsvermogen. Je kunt het risico dat je dit krijgt echter verlagen, of de afwijking zelfs verbeteren, door een voedingspatroon met veel vitamine D. In een onderzoek met identieke tweelingen is ontdekt dat de rokers veel vaker maculadegeneratie kregen, terwijl diegenen die veel vitamine-D-rijk voedsel aten, zoals vette vis en melk, veel minder risico liepen.

Het onderzoeksteam in Boston kwam erachter dat ook de voedingsbestanddelen betaïne en methionine het risico verlaagden. Betaïne zit in vis, granen en spinazie, terwijl methionine veel voorkomt in gevogelte, vis en zuivel.

Bron: Ophthalmology, 2011; 7: 1386-1394